Meldingsformulier mobiel breken bouw- en sloopafval

Met dit formulier meldt u het gebruik van een mobiele puinbreker ten behoeve van het breken van bouw- en sloopafval op grond van het Besluit mobiel breken bouw- en sloopafval. Dit formulier moet tenminste 15 werkdagen voor de aanvang van het breken worden ingediend.

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht.

Uw gegevens

Gegevens melder

Bedrijfsnaam *

Naam contactpersoon *

Adres *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Gegevens puinbreker

Merk puinbreker *

Type puinbreker *

Bronsterkte van de puinbreker (akoestisch) in dB(A)) *

Akoestisch rapport mobiele puinbreker *

Gegevens materiaal

Geschatte hoeveelheid in ton *

Omschrijving materiaal *

Opstelplaats voor de mobiele puinbreker

Adres *

Postcode *

Plaats *

Locatie mobiele puinbreker aangegeven op plattegrondtekening *

Afstand tot meest dichtbijgelegen gevoelig object (woonhuis, school e.d.) in aantal meter *

Meest dichtbijgelegen gevoelig object aangegeven op plattegrondtekening *

Tijdsduur werkzaamheden

(Er wordt uitsluitend gedurende de dagperiode van 7.00 tot 19.00 uur, en niet op zaterdagen, zon- en erkende feestdagen gewerkt)

Startdatum *

Einddatum *

Werktijden *

Aantal werkdagen dat mobiele puinbreker in gebruik is *

Opmerkingen

Ondertekening

Datum *

Plaats *

Captcha Negen plus twee is *